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超声诊断中老年患者下尿路症状的研究进展
更新时间:2019-06-09

  开奖直播,LUTS)是临床中最常见的泌尿系统症状群,严重影响患者的生活质量。LUTS的诊断包括症状评分及客观检查,症状评分使用方便,但客观性不足。尿流动力学检查是诊断评估LUTS常用的客观检查,其中压力-流率检查是诊断LUTS的金标准,但该检查为有创检查,易引发多种并发症,需要使用特殊仪器设备,不易在基层医疗单位开展。因此,LUTS的无创检查成为近年来的临床研究热点,其中超声检查对于诊断评估LUTS有较多的临床研究。现就超声诊断LUTS的研究进展综述如下。

  BPH是引起中老年男性LUTS最常见的排尿障碍性疾病,尿动力学上多表现为膀胱出口梗阻(bladderoutletobstruction,BOO)。BPH的BOO诊断主要依靠尿流动力学检查,依据该检查结果设定的AG值(AG=PdetQmax-2Qmax,PdetQmax即最大尿流率时逼尿肌压力,Qmax即最大尿流率)≥40在近20年以来的研究中被公认为是诊断BPH引起的BOO的金标准。

  在BPH患者BOO诊断的无创检查中,张进生等报道前列腺移行区体积、移行区指数均影响BOO的程度,其中移行区指数对BOO的影响大于前列腺移行区体积,前列腺总体积可作为临床评估BPH对排尿影响的重要参数。除此之外,膀胱壁厚度(bladderwallthickness,BWT)/逼尿肌厚度(detrusorwallthickness,DWT),前列腺突入膀胱程度(intravesicalprotrusionprostate,IPP),前列腺尿道角度(prostaticurethralangle,PUA),前列腺被膜血管阻力指数(resistanceindex,RI)等无创方法也用来评估BOO的严重程度。

  前列腺突入膀胱是前列腺增生的一种特殊类型。由于前列腺不同部分腺体组织对双氢睾酮刺激反应程度不一,使前列腺小叶非同步发育,从而导致部分前列腺组织突入膀胱腔,导致不同程度的BOO。Chia等2003年报道IPP与BOO明显相关(P<0.01),且IPP的评估价值优于最大尿流率、残余尿量、前列腺体积等,Ⅲ级IPP患者(IPP>10mm)比Ⅰ(IPP≤5mm)、Ⅱ级(IPP>5~10mm)IPP患者AG值高。Bansal等分析2188例BPH首次出现急性尿潴留后拔管失败与否的影响因素,IPP预测急性尿潴留后拔管失败的OR=3.11(95%CI:1.33~4.67),IPP判定试验拔除尿管失败与否的ROC曲线分析显示最佳的截断值为9mm,提示IPP超过9mm的患者可能需要积极的外科干预。

  Topazio等分析IPP在BPH患者α受体阻滞剂疗效中的价值,IPP<5mm的患者能从早期药物治疗干预中获益更多。诸多研究显示IPP对BOO诊断及其严重程度的评价有良好的临床价值,在评定药物和手术干预的需要中IPP也有较好的应用价值,IPP应受到广大泌尿外科医师的关注,值得进一步的研究及临床应用。

  下尿路梗阻症状严重的BPH患者可选择经尿道前列腺电切术(transurethralprostatectomy,TURP)解除尿路梗阻症状,临床上常通过术前后国际前列腺症状评分来判断患者LUTS的变化。Lee等评估LUTS/BPH患者TURP后BWT、DWT的围手术期变化,51例LUTS/BPH行TURP术前膀胱前壁、顶壁、三角区处BWT分别为(5.1±1.6)、(5.1±1.6)、(5.0±1.4)mm,TURP术后膀胱前壁、顶壁、三角区处BWT分别为(4.5±1.5)、(4.5±1.3)、(4.6±1.2)mm,TURP术前、后DWT分别为(0.9±0.4)、(0.7±0.3)mm,与术前比较,TURP术后BWT/DWT减小,且BOO程度严重的患者术后DWT明显减小。

  此外,Ashraf等研究显示LUTS/BPH患者急性尿潴留的发生与IPP、DWT相关,DWT联合IPP可预测急性尿潴留的发生,IPP、DWT诊断BOO的ROC曲线~0.885),预测BOO的最佳临界值为IPP>8mm、DWT>2mm,IPP>8mm联合DWT>2mm预测急性尿潴留的发生率达90%。多数研究均提示DWT可作为评价患者是否存在BOO的指标,在一定程度上可帮助临床医师诊断BOO,且DWT可一定程度反映患者TURP的疗效,并预测急性尿潴留等排尿事件的发生。

  不同研究诊断BOO的DWT临界值不同,诊断BOO具有较高的特异度和阳性预测值时的DWT截断值1.5~7.1mm,截断值的不同可能与测量方法不同及未标准化有关,因此,仍需要进一步进行多中心、大样本的试验来确定临界值。

  BPH患者增大的前列腺可压迫前列腺部尿道,从而造成尿道变窄、PUA与BOO的发生,导致患者排尿过程尿流率的降低,最终引起LUTS。基于该观点,超声测量PUA可提示患者LUTS的变化,并可通过PUA截断值的设定来评估BOO的有无。有学者将PUA与前列腺体积或残余尿量相比,PUA能更好地预测LUTS患者是否存在BOO,PUA>35°者出现BOO的概率高于PUA≤35°者。

  Hou等分析PUA对LUTS患者使用α受体阻滞剂疗效的影响,对PUA与患者药物治疗前、药物治疗3个月后国际前列腺症状评分、尿流率、IPP及前列腺体积等进行研究,149例LUTSPUA为48.32°±13.74°,前列腺体积为(39.19±20.87)ml,IPP为(5.67±7.85)mm,多元线性回归分析显示PUA与国际前列腺症状评分(P<0.001)、尿流率(P=0.004)、国际前列腺症状评分的药物治疗前后变化(P=0.032)及尿流率的药物治疗前后变化(P<0.001)均明显相关,IPP、前列腺体积与上述各项指标无明显关系,提示PUA可能为LUTS患者疗效的一个预测因子。

  Hoon等研究显示PUA更小(P<33.5°)的患者药物治疗前后夜尿症状改善更明显(36.6%vs.17.9%,P=0.030),国际前列腺症状评分更低(14.2分vs.18.3分,P=0.005),生活质量指数更低(3.1vs.3.8,P=0.021),提示PUA更小的患者α受体阻滞剂疗效更好。可见,PUA可作为预测因子预测LUTS患者的药物疗效,通过界定PUA的临界值可辅助医师判断患者病情及预估药物治疗的疗效,该超声指标具有无创、便捷的特点,有望在临床中推广使用。

  彩色多普勒超声检查测得的RI为被测点血管收缩期峰值流速与舒张末期流速差值与收缩期峰值流速之比,主要反映被测点远端的血管床阻力状况,是评估动脉血流状态的参数之一,由于使用流速的比值,RI的测量不受角度因素的影响,故客观性较强。BPH患者增大的移行区可能压迫前列腺被膜动脉导致其血流阻力增大。李纲等分析BPH患者前列腺被膜支动脉RI的特征,BOO患者较无BOO患者RI更高。RI截断值取为0.69时,对BOO的诊断价值最高,RI可作为诊断评估BPH患者BOO的指标。

  Zhang等报道与其他指标相比,前列腺被膜动脉RI对BOO的诊断效能最高,其截断值为0.69时诊断BOO有无的敏感性与特异性较高,分别为78%和86.4%。Kojima等报道BPH患者RI比正常患者高(0.72±0.06vs.0.64±0.04,P<0.0001),RI与排尿初始时尿路开放压、最大尿流率时逼尿肌压力、AG值均明显相关(r=0.401,P<0.005;r=0.360,P<0.01;r=0.330,P<0.05),术前RI测量可帮助医师进行病情评估。

  OAB是排尿功能障碍常见的临床表现之一,2001年9月国际尿控学会将其定义为“下尿路功能障碍的症状综合征”,特点是尿急、伴或不伴有急迫性尿失禁,常伴有尿频和夜尿,对应于LUTS的储尿期症状,为LUTS的症状学诊断。OAB主要通过膀胱过度活动症评分量表进行诊断评估,易受主观因素影响,而OAB患者尿流动力学检查多表现为逼尿肌过度活动(detrusoroveractivity,DO),因此,尿动力学检查结果表现为DO时,可在一定程度上提示OAB存在。

  来源:郑蒙蒙,张进生.超声诊断中老年患者下尿路症状的研究进展[J].中国微创外科杂志,2019(01):77-78.

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